NORMA Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama.

5. Disposiciones generales
5.1 Las actividades de prevención, incluyen la comunicación educativa a la población para valorar los factores de riesgo y promover estilos de vida sanos que contribuyan a la disminución de la morbilidad por el cáncer de la mama, así como las actividades de detección temprana para la identificación, diagnóstico, tratamiento y control oportuno del cáncer de mama.
5.2 Las actividades de detección existen tres tipos de intervención específica que van dirigidos a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad y su vulnerabilidad e incluyen: 1) Autoexploración, 2) Examen clínico y 3) Mastografía.
5.3 Una vez detectada una lesión de cáncer de la mama, la mujer debe recibir atención
5.4 Los criterios y procedimientos mínimos para el diagnóstico y tratamiento que deben ser ofrecidos, incluyen los relacionados en los capítulos de diagnóstico, imagenología, clasificación, consejería y tratamiento, tratados en esta norma.
5.6 Clasificación y codificación
6. Consejería
La consejería considera como parte de las acciones encaminadas a la prevención, detección y diagnóstico del cáncer de mama y se inicia con actividades de promoción, educación y fomento a la salud.
6.1 Características
6.1.1 Mediante la consejería se debe proporcionar información, orientación y asesoría al usuario o usuaria y sus familiares, de acuerdo con lo establecido en la presente norma, a fin de aclarar las dudas que pudieran tener las o los pacientes acerca del cáncer de mama, en cuanto a los siguientes aspectos:
6.1.1.1 Anatomía y fisiología de la glándula mamaria,
6.1.1.2 Factores de riesgo del cáncer mamario,
6.1.1.3 Manifestaciones clínicas,
6.1.1.4 Exploración clínica y autoexploración de las mamas,
6.1.1.5 Detección y referencia de casos del primero al segundo nivel de atención médica,
6.1.1.6 Detección, diagnóstico y referencia de casos del segundo al tercer nivel de atención médica,
6.1.1.7 Diagnóstico, tratamiento, control y, en su caso, contrarreferencia del tercero al segundo nivel y de éste al primero,
6.1.1.8 Características y riesgos del tratamiento,
6.1.1.9 Probables secuelas, y
6.1.1.10 Rehabilitación.
6.1.2 La consejería debe plantear la exploración y expresión de los sentimientos, tales como: angustia, temor, ambivalencia, depresión, ira y negación, con objeto de disminuir éstos para facilitar la toma de decisiones y poner en práctica la acción a seguir.
6.1.2.1 La consejería debe hacer énfasis en la efectividad y limitaciones del tratamiento y en el pronóstico de la enfermedad, con base en la particularidad del caso y las características personales del usuario y la usuaria.
6.1.5 Se debe tener en cuenta que la decisión y el consentimiento de la usuaria deben respetarse, basándose en los principios de respeto, voluntariedad e imparcialidad de la orientación consejería.
6.2.1 La consejería debe ser proporcionada por personal de salud que haya recibido capacitación específica y debe estar ampliamente informado sobre la prevención primaria, secundaria y terciaria.
6.2.2 Para realizar una labor eficaz, el consejero debe establecer un diálogo ágil con el usuario o la usuaria, así como observar, hacer preguntas significativas y escuchar, saber orientar en forma clara y precisa, para lo cual debe auxiliarse de material educativo específico y accesible.
6.3.1 La consejería debe llevarse a cabo en las unidades de consulta externa y hospitalización, en los centros de atención comunitaria o en el domicilio del usuario o la usuaria.
6.3.2 Se debe tener especial interés en proporcionar consejería a la mujer con las siguientes características:
6.3.2.1 Ser mayor de 25 años,
6.3.2.2 Con factores de riesgo,
6.3.2.3 En consulta prenatal,
6.3.2.4 Candidata a cirugía mamaria, o
6.3.2.5 En tratamiento con quimioterapia, radioterapia y/o hormonoterapia.
7. Prevención
7.1 Prevención primaria
La prevención primaria del cáncer de mama se debe realizar mediante la información, orientación y educación a toda la población femenina sobre los factores de riesgo y la promoción de conductas favorables a la salud.

7.1.2 Se debe orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su salud y la importancia de valorar y disminuir los factores de riesgo cuando sea posible y promover estilos de vida sanos.
7.2 Prevención secundaria
7.2.1 La prevención secundaria del cáncer de la mama se debe efectuar mediante la autoexploración, el examen clínico y la mastografía. Una vez detectada la lesión a través de estos procedimientos, se procede al diagnóstico confirmatorio y al tratamiento adecuado de manera oportuna y con calidad de acuerdo con los criterios que marca la presente norma.
7.2.3 Es función del prestador de servicios de salud enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud.
7.2.4 El examen clínico de las mamas debe ser realizado por médico o enfermera capacitados, en forma anual, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, previa autorización de la usuaria.
7.2.7 Al detectar patología mamaria, por clínica, y de existir el recurso, con la toma de mastografía y/o ultrasonido, se debe referir a la paciente a consulta ginecológica en un segundo nivel de atención médica.
7.3 Prevención terciaria
7.3.1 La prevención terciaria del cáncer de mama se debe realizar en los casos necesarios mediante la rehabilitación reconstructiva, estética y psicológica de las usuarias que reciben tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia u hormonoterapia, según lo ameriten.
7.3.2 Se debe orientar sobre la existencia de grupos de apoyo para mujeres con cáncer de mama.
7.4 Participación Social
7.4.3 Se debe establecer concertación y coordinación con el sector educativo, especialmente del nivel medio y superior, para que el tema se trate en el ámbito de la educación formal..
7.4.5 Se debe capacitar a promotores institucionales y voluntarios, de acuerdo con los lineamientos y contenidos de esta norma.
7.4.6 Se debe encauzar la participación activa de los médicos en las actividades relacionadas con campañas educativas para la detección temprana del cáncer mamario.
8. Diagnóstico
8.1 A toda mujer con sospecha de patología mamaria se le debe realizar el siguiente procedimiento:
8.1.1 Historia clínica completa enfocada a la búsqueda de factores de riesgo de cáncer de mama.
8.1.2 Examen clínico completo con énfasis en las glándulas mamarias y zonas linfoportadoras (ganglios axilares y supraclaviculares)
8.1.3 Mastografía y/o ultrasonido, según la edad, hallazgos y detección de factores de riesgo,
8.2 En caso de sospecha de malignidad a la exploración clínica y/o estudio de imagen (mastografía), se envía al siguiente nivel de atención, en los casos necesarios.
8.4 Diagnóstico histopatológico
8.4.1 El diagnóstico clínico del cáncer mamario requiere de la confirmación citohistopatológica mediante una biopsia.
8.4.2 La selección de la técnica a utilizar depende de las facilidades y medios tecnológicos disponibles, así como de las indicaciones particulares.
8.9 Multicentricidad.
8.10 Presencia o ausencia de metástasis ganglionares, número de ganglios afectados,
8.10.1 Presencia o ausencia de invasión extracapsular, y
8.11 Determinación de receptores hormonales en el tejido tumoral por inmunohistoquímica (estrógeno-progesterona).
11. Tratamiento
11.1 Las decisiones terapéuticas del cáncer de la mama se formulan con las categorías del sistema de clasificación, condiciones generales de salud de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente, considerando la voluntad y libre decisión de la paciente.
11.2.2 Los métodos terapéuticos que en la actualidad se emplean para tratar el cáncer mamario son:
11.2.2.1 Cirugía,
11.2.2.2 Radioterapia,
11.2.2.3 Quimioterapia, y
11.2.2.4 Hormonoterapia.
De ellos, la cirugía y la radioterapia tienen una acción local o locorregional; en la quimioterapia y la hormonoterapia su acción es sistémica.
11.2.3 Se debe tener el diagnóstico previo de cáncer documentado con la clasificación histopronóstica de Scarff-Blomm- Richardson.
11.2.4 El tratamiento debe ser realizado por personal médico especializado, con experiencia en manejo oncológico.
11.2.5 Se debe contar con la infraestructura necesaria para brindar una atención integral a la paciente portadora de un cáncer mamario.
11.2.7 Los procedimientos quirúrgicos iniciales requieren en ocasiones de la combinación de esquemas terapéuticos sistémicos y locorregionales de radioterapia.

12. Procedimientos en cáncer de mama y embarazo

12.1 El interrogatorio minucioso y el examen clínico detallado de las glándulas mamarias, en la consulta prenatal, son fundamentales para establecer el diagnóstico. El estudio radiológico de las glándulas mamarias es poco útil debido al aumento de la densidad del tejido mamario, además de que no es conveniente que la mujer embarazada se exponga a radiación ionizante

12.2. Ante la sospecha de un tumor mamario que coincida con un embarazo, la paciente debe ser canalizada a un centro especializado para su manejo, se debe investigar la naturaleza histológica del tumor; se debe hacer biopsia para establecer el diagnóstico, con aguja de corte o bien biopsia quirúrgica abierta.

12.3 Una vez confirmado el diagnóstico de cáncer se debe manifestar la etapa en que se encontró, como se realiza en la paciente no embarazada.

12.4.1 Hay limitación para el uso de estudios de extensión como el rastreo óseo; si se considera necesario realizar la telerradiografía del tórax, ultrasonido hepático y la mastografía, debe ser con la adecuada protección del producto.

12.5 Tratamiento

12.5.1 El tratamiento depende de dos factores: a) etapa clínica, y b) edad gestacional. En términos generales, se maneja de la misma forma que la mujer no embarazada, teniendo en cuenta que:

12.5.1.1 No debe recibir tratamiento con radiaciones ionizantes mientras esté embarazada,

12.5.1.2 Si amerita tratamiento con citotóxicos, éstos no deben administrarse durante el primer trimestre del embarazo, y no se deben emplear esquemas de quimioterapia que contengan taxanos, metotrexato y/o agentes alquilantes.

12.5.1.4 No se debe recomendar la interrupción del embarazo, ya que el pronóstico de la paciente no mejora en cuanto a la sobrevida.

13. Cáncer de mama en el varón

13.1 Se consideran factores de riesgo en el varón:

13.1.1 Hepatopatías,

13.1.2 Síndrome de Klinefelter,

13.1.3 Administración de estrógenos, y

13.1.4 Radiación ionizante.

13.2 En todos los casos de manifestaciones clínicas sugestivas, deben efectuarse lo más pronto posible, acciones de diagnóstico y tratamiento.

13.3 El diagnóstico se debe basar particularmente en:

13.3.1 Historia clínica,

13.3.2 Mastografía,

13.3.3 Ultrasonido,

13.3.4 Biopsia, y

13.3.5 Estudio histopatológico.

13.4 El tipo histológico que con mayor frecuencia se encuentra es el carcinoma canalicular, seguido de carcinoma papilar mucinoso e inflamatorio, las características histológicas son idénticas a las encontradas en la mujer.

13.6 Tratamiento.

13.6.2 En todos los casos con metástasis axilares demostradas se utiliza radiación postoperatoria.

13.6.3 Quimioterapia. A pesar de la poca información con la que se cuenta a largo plazo, se recomienda el uso de tratamiento adyuvante sólo en pacientes con ganglios axilares positivos, con los mismos esquemas que son utilizados en la mujer.

13.6.4 Hormonoterapia. En caso de receptores positivos, el tratamiento hormonal tiene una respuesta similar que en la mujer.

13.7 Pronóstico. Está condicionado por la etapa clínica, siendo semejante al de la mujer.

14. Educación continua al personal de salud

14.1 Para la educación al personal de salud, se debe tomar en cuenta el perfil de riesgo de la población, así como las necesidades institucionales, las características del personal y responsabilidad del mismo, el perfil cultural de la población y su entorno social.

15. Control de calidad

15.1 Para evaluar la calidad del diagnóstico temprano de cáncer mamario se deben considerar todas las etapas del proceso de detección del mismo.

15.2 Para favorecer un control de calidad adecuado, se establecen dos mecanismos:

15.2.1 El control interno, y

15.2.2 El control externo.

15.4 El control de calidad interno debe ser aleatorio, sistemático y estandarizado; debe incluir la toma de mastografías, la correlación histopatológica y el monitoreo del personal técnico.

15.7 Debe registrarse el número de lesiones residuales y el de casos de cáncer invasor después del tratamiento conservador.

16. Evaluación

16.1 La evaluación se debe llevar a cabo, considerando las actividades que, para el caso, deben servir de indicadores de cobertura, proceso y resultado.

16.2 Cobertura de detección, proporción de mujeres con estudio mamográfico anormal en la detección de primera vez, proporción de estudios confirmados por histopatología, proporción de tratamientos y seguimiento de casos.

16.5 La evaluación debe realizarse por cada institución que conforma el Sistema Nacional de Salud en forma anual en los diversos niveles operativos institucionales.

16.6 Se evalúa la calidad de las mamografías, el tiempo de atención entre la mamografía anormal y la instauración de un tratamiento, o los estudios adicionales que sean requeridos en situaciones particulares.

16.7 Cada institución debe evaluar su programa

17. Vigilancia epidemiológica

17.1 La Vigilancia Epidemiológica del Cáncer de Mama se deriva SINAVE, que cumple con las disposiciones del CONAVE, y cuenta con el consenso de las instituciones que lo conforman.

17.2 Requieren ser objeto de estudio epidemiológico los casos reportados como probables y confirmados de cáncer de mama.

17.3 El estudio epidemiológico del cáncer de mama implica el llenado de formatos relacionados con las etapas de detección, diagnóstico, tratamiento, seguimiento clínico y evaluación

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